Democratizar
la salud desde el territorio
OSALDE — Asociación por el Derecho a la Salud en Euskadi
24 octubre 2026
LA SALUD EMPIEZA EN EL BARRIO: DESIGUALDAD, COMUNIDAD Y DEMOCRACIA
Imanol Zubero
Sociólogo, UPV/EHU
https://orcid.org/0000-0001-5699-337X
https://ekoizpen-zientifikoa.ehu.eus/investigadores/129472/detalle
https://imanol-zubero.blogspot.com/
Idea central: la salud se juega, en
buena medida, fuera de los centros sanitarios, en las condiciones materiales y
sociales en las que transcurre nuestra vida cotidiana. Por eso, democratizar la
salud exige actuar sobre esas condiciones y reconocer a las personas y
comunidades afectadas como protagonistas de su transformación.
1. ¿Dónde
empieza la salud?
Imaginemos a una persona mayor que
vive sola en un cuarto piso sin ascensor, con una pensión baja, dificultades
para mantener la vivienda caliente y una movilidad cada vez más reducida. Tiene
tarjeta sanitaria, centro de salud, médico de familia y acceso a medicamentos.
Pero su salud depende también de si puede bajar a la calle, hacer la compra,
encontrarse con otras personas, alimentarse adecuadamente y recibir ayuda
cuando la necesita.
El sistema sanitario puede atender
algunas de sus enfermedades. Difícilmente podrá resolver, por sí solo, las
condiciones que las agravan.
¿De qué sirve garantizar formalmente
el derecho a la asistencia sanitaria si dejamos que las condiciones de vida
deterioren continuamente la salud de las personas?
Hablar de democratización de la salud
exige hablar de vivienda, renta, urbanismo, servicios sociales, relaciones
comunitarias y participación.
2. La
desigualdad social se convierte en desigualdad de salud
Las condiciones laborales, los
ingresos, la vivienda, el nivel educativo, el género, el origen migratorio o la
existencia de redes de apoyo condicionan la exposición a la enfermedad y las
posibilidades de recuperación.
·
Euskadi,
2024 20,6 % Población en
riesgo de pobreza o exclusión social (AROPE)
·
Euskadi,
2024 17,8 % Población en riesgo
de pobreza monetaria
·
Euskadi,
2024 6,7 % Población en
situación de privación material
(Fuente:
EAPN Euskadi, resumen de los indicadores de la EPDS 2024, publicado en abril de
2026).
El dato más significativo es que el
indicador AROPE ha aumentado del 19,5 % en 2022 al 20,6 % en 2024. La privación
material ha pasado del 4,7 % al 6,7 %, mientras que la baja intensidad laboral
apenas ha variado, del 7,8 % al 7,9 %.
Esto permite introducir una
reflexión importante: la mejora relativa del empleo no garantiza, por sí sola,
una mejora de las condiciones materiales de vida.
También disponemos de un contraste
interesante. Según Eustat, en 2024 la esperanza de vida en Euskadi alcanzó los
81,7 años para los hombres y los 87 para las mujeres, cifras superiores a las
medias europeas. El mismo informe señala, sin embargo, un deterioro de la
percepción de buena salud en los últimos cinco años.
Es decir, podemos mejorar en
longevidad y mantener problemas importantes de desigualdad y bienestar.
Para mostrar cómo se distribuyen
esas desigualdades dentro de Euskadi, la Encuesta de Salud 2023 permite
consultar indicadores de salud por grupo socioeconómico, nivel de estudios,
sexo y territorio histórico. Es la fuente oficial adecuada para documentar el
gradiente social de salud, aunque sus datos corresponden a 2023.
Euskadi tiene una esperanza de vida
elevada y un sistema sanitario desarrollado. Pero una quinta parte de su
población continúa en riesgo de pobreza o exclusión. Las buenas medias
sanitarias no deberían ocultarnos las desigualdades que existen dentro de
nuestra sociedad.
Conviene subrayar tres cuestiones:
- La
desigualdad no afecta únicamente al acceso a los servicios sanitarios.
Afecta a las condiciones de vida que producen salud o enfermedad.
- Las
desigualdades se acumulan. Una persona con empleo precario puede tener
también dificultades de vivienda, inseguridad económica y escasas
posibilidades de descanso.
- El
sufrimiento que resulta de estas situaciones termina apareciendo en las
consultas médicas, aunque su origen se encuentre fuera de ellas.
¿Cuánto de lo que atendemos como
enfermedad es el resultado de condiciones sociales que podríamos modificar?
3. El
agotamiento del Estado del bienestar: cuando atender no basta
El problema no se reduce a la
insuficiencia de recursos, aunque estos sean fundamentales. También importa
cómo organizamos la respuesta institucional al sufrimiento.
El diagnóstico puede apoyarse en
datos oficiales que muestran tanto la fortaleza del sistema como las presiones
que soporta.
La presión sobre la atención
primaria: 70 % de las
consultas de atención primaria están relacionadas con la cronicidad y la
pluripatología, según la memoria explicativa de los presupuestos sanitarios de
Euskadi para 2026. Este dato es relevante porque la atención de enfermedades
crónicas exige continuidad, seguimiento, cuidados y coordinación con otros
servicios.
Además, los datos de salud mental
indican un aumento de los síntomas de ansiedad y depresión entre 2018 y 2023 à Síntomas de
ansiedad y depresión en Euskadi. Porcentaje de población, por sexo. Encuesta de
Salud 2018 y 2023:
·
Mujeres:
16,4 % (2018) à 26,5 % (2023)
·
Hombres: 9,6
% (2018) à 17,7 % (2023)
(Fuente:
Eustat, Panorama de la Salud 2025).
Entre las mujeres, la prevalencia
alcanzó el 26,5 % en 2023; entre los hombres, el 17,7 %. No son diagnósticos
clínicos de trastorno mental, sino indicadores de síntomas de ansiedad y
depresión.
La atención primaria atiende una
demanda creciente de enfermedades crónicas y sufrimiento psicológico. Necesita
más capacidad y mejores condiciones de trabajo, pero también que otras
políticas públicas actúen sobre los problemas que llegan a sus consultas. El
propio Pacto Vasco de Salud reconoce la importancia de la equidad y la
orientación comunitaria. La cuestión es cómo convertir esos principios en
prácticas y recursos concretos.
Evitaría presentar el agotamiento
del Estado del bienestar como un hecho consumado. Es más preciso hablar de los
límites de un modelo que intenta compensar individualmente desigualdades que se
siguen produciendo estructuralmente.
Pensemos en una mujer que recibe
atención sanitaria por ansiedad, tratamiento farmacológico y seguimiento
profesional, mientras continúa viviendo bajo la amenaza de un desahucio o de la
violencia machista en el seno de la pareja. La intervención médica puede ser
necesaria y beneficiosa, pero las condiciones que alimentan su sufrimiento
permanecen.
Lo mismo ocurre con las personas
mayores que sufren soledad, con quienes no pueden mantener una alimentación
adecuada o con las familias que viven en viviendas insalubres.
Tres problemas que señalaría:
- Fragmentación institucional: Osakidetza, servicios
sociales, vivienda, empleo y entidades comunitarias intervienen sobre
dimensiones de una misma vida mediante circuitos diferentes (à el espacio
sociosanitario como animal mitológico).
En Euskadi existe un espacio
sociosanitario reconocido institucionalmente, pero resulta más discutible que
exista un verdadero sistema sociosanitario integrado. La fragmentación
competencial entre Gobierno Vasco, diputaciones forales y ayuntamientos no
impide necesariamente la integración sociosanitaria. De hecho, esa distribución
de responsabilidades ha dado lugar a órganos de coordinación, planificación
compartida y algunos recursos de atención conjunta. Sin embargo, dificulta que
las personas reciban una respuesta verdaderamente integral, especialmente
cuando sus necesidades son complejas, persistentes y afectan simultáneamente a
la salud, la vivienda, la autonomía personal y la inclusión social.
Conviene distinguir tres niveles:
ü Coordinación sociosanitaria:
diferentes sistemas mantienen sus competencias, pero establecen procedimientos
para trabajar juntos.
ü Atención sociosanitaria integrada:
las personas reciben una atención continuada, con valoración compartida,
profesionales de referencia y objetivos comunes.
ü Sistema sociosanitario integrado:
existen responsabilidades, financiación, información y mecanismos de rendición
de cuentas suficientemente articulados para garantizar esa atención con
independencia del territorio y de la institución que intervenga.
Euskadi ha avanzado
considerablemente en el primero y ha desarrollado experiencias del segundo. El
tercero sigue siendo una aspiración más que una realidad plenamente alcanzada.
¿Qué existe
realmente en Euskadi? La existencia del espacio sociosanitario tiene un fundamento legal y una
estructura institucional relativamente desarrollada. El Decreto 150/2022, de 7
de diciembre, de gobernanza sociosanitaria de Euskadi, regula la coordinación
entre los sistemas sanitario y de servicios sociales. Se apoya en la Ley de
Ordenación Sanitaria de 1997 y en la Ley de Servicios Sociales de 2008. Entre
sus instrumentos destacan el Consejo Vasco de Atención Sociosanitaria, los
órganos de coordinación territoriales y las figuras de coordinación
profesional. Existe también una Dirección de Atención Sociosanitaria dentro del
Departamento de Salud del Gobierno Vasco.
Además, se han desarrollado sucesivas
estrategias de atención sociosanitaria. La correspondiente a 2021-2024 apostaba
por una red de ecosistemas locales de cuidados sociales y sanitarios. A octubre
de 2026, el portal oficial indica que la Estrategia 2025-2030 está en
elaboración, y ofrece la evaluación del periodo anterior.
Por tanto, en Euskadi existe una
arquitectura institucional destinada a coordinar ambos sistemas.
¿Dónde están
los principales problemas? La distribución competencial no es el único obstáculo. El problema aparece
cuando las diferencias entre sistemas se trasladan a la atención cotidiana.
Estas son dificultades estructurales del modelo, no una demostración de que todas se produzcan con la misma intensidad en todos los servicios.
La pregunta crítica sería: ¿hasta
qué punto los mecanismos de coordinación tienen capacidad efectiva para superar
las fronteras presupuestarias, organizativas y administrativas?
Un ejemplo
reciente de integración real: Proyecto POBA (Pertsonen Ongizatea Begirada Anitzetik Aretxabaleta). En enero de 2026, el Gobierno
Vasco, la Diputación Foral de Gipuzkoa y el Ayuntamiento de Aretxabaleta
presentaron un proyecto piloto que integra atención sanitaria, servicios
sociales y recursos comunitarios en el mismo edificio, dirigido especialmente a
personas mayores de 70 años. Lo más
interesante del proyecto no es que compartan instalaciones. Su planteamiento
incluye una valoración conjunta de las necesidades sanitarias, funcionales,
cognitivas, emocionales y sociales, y la elaboración de un Plan Individualizado
de Atención Sociosanitaria consensuado con cada persona.
Este es un ejemplo de lo que
significa avanzar desde la coordinación administrativa hacia una atención
realmente integrada. Pero también permite formular una pregunta: si este modelo
se presenta en 2026 como una experiencia pionera, ¿hasta qué punto se ha
generalizado ya una integración semejante en el conjunto de Euskadi?
Una cuestión
especialmente relevante: la exclusión social severa. Buena parte del desarrollo
sociosanitario se ha organizado alrededor de situaciones como la dependencia,
el envejecimiento, la discapacidad, la enfermedad crónica o las necesidades de
cuidados de larga duración. Son ámbitos fundamentales. Sin embargo, la
integración sociosanitaria debería evaluarse también desde las necesidades de
las personas en exclusión residencial y social severa. Pensemos en una persona
que vive en la calle, presenta problemas de salud mental, tiene una enfermedad
crónica y carece de ingresos suficientes. Puede necesitar simultáneamente
atención primaria, salud mental, servicios sociales municipales, recursos
forales de inclusión y una solución residencial. La cuestión no es que todos
estos recursos existan. Importa saber si la persona dispone de un itinerario
comprensible, accesible y continuado, sin tener que demostrar una y otra vez su
situación ante instituciones diferentes.
¿Qué debería
exigirse para hablar de un verdadero espacio sociosanitario? Propondría cinco criterios
verificables:
1. Una puerta de entrada accesible, de
modo que las personas con necesidades complejas no tengan que reconstruir por
sí mismas los circuitos administrativos.
2. Una valoración compartida, que
integre las dimensiones sanitarias, sociales, residenciales y comunitarias.
3. Un plan individualizado y una
referencia profesional clara, con responsabilidades definidas y continuidad
asistencial.
4. Financiación y compromisos
interinstitucionales estables, que eviten que cada administración traslade los
problemas a otra.
5. Evaluación pública de resultados y
desigualdades territoriales, incluyendo la experiencia de las personas
atendidas y su capacidad de participar en las decisiones.
Mi conclusión sería que Euskadi
dispone de un espacio sociosanitario institucionalizado, con avances reales,
pero todavía no podemos dar por acreditada una atención sociosanitaria
plenamente integrada, equitativa y accesible en todos los territorios y para
todos los colectivos.
Democratizar la salud exige que el
espacio sociosanitario incorpore también la vivienda, el territorio, las redes
comunitarias y la participación de las personas afectadas. De otro modo,
corremos el riesgo de coordinar mejor la atención a las consecuencias sociales
de la enfermedad sin intervenir suficientemente sobre las condiciones que la
producen.
- Individualización de los
problemas: se
pide a las personas que modifiquen comportamientos que están fuertemente
condicionados por sus circunstancias.
- Sobrecarga asistencial: los servicios atienden
consecuencias que reaparecen mientras sus causas continúan actuando.
Aumentar la capacidad asistencial
sigue siendo imprescindible, pero resulta insuficiente si no se acompaña de
políticas que reduzcan la producción social de enfermedad.
4. El código
postal como determinante de salud
Las desigualdades sociales se
inscriben en el territorio. El lugar donde vivimos condiciona nuestra salud.
No todas las personas tienen las
mismas oportunidades de vivir una vida saludable, ni de vivir el mismo número
de años.
Euskadi dispone de un sistema
sanitario público desarrollado, pero la universalidad de la asistencia no
elimina las desigualdades de salud.
·
Diferencia
de esperanza de vida masculina entre los barrios extremos de Bilbao en
2011-2015: 6,4 años (Fuente:
I Plan Municipal de Salud de Bilbao).
·
Diferencia
entre las cifras publicadas para Indautxu (82,5) y Otxarkoaga (76,6): 5,9 años (Fuente: Diagnóstico municipal de
Bilbao difundido en mayo de 2026).
El Observatorio de Salud de Euskadi dispone
de un visor geográfico que permite consultar indicadores de mortalidad,
esperanza de vida y condiciones socioeconómicas en áreas pequeñas. Es una
herramienta especialmente adecuada para ilustrar cómo las desigualdades
territoriales se traducen en desigualdades de salud.
Este es probablemente el apartado en
el que disponemos de los datos locales más expresivos y recientes.
En mayo de 2026, el Ayuntamiento de
Bilbao presentó un diagnóstico de salud por barrios como parte del proceso de
elaboración de su II Plan Municipal de Salud. Los resultados muestran
diferencias importantes en determinadas enfermedades y problemas de salud.
Indicadores presentados en el
diagnóstico municipal de Bilbao, mayo de 2026. Tasas por cada 1.000 habitantes
del grupo correspondiente.
|
Indicador |
Barrios
con valores elevados |
Barrios
con valores bajos |
|
Diabetes
en hombres |
Más de 115
por 1.000 en Otxarkoaga, Uretamendi e Iturrigorri-Peñascal |
Menos de
70 por 1.000 en Abando, Indautxu, La Ribera y Castaños |
|
Síntomas
depresivos en mujeres |
Más de 130
por 1.000 en Otxarkoaga y Arangoiti |
Menos de
95 por 1.000 en Abando, Indautxu, Basurto, Ametzola y Matiko |
|
Pluripatología
en mujeres |
Más de 35
por 1.000 en Otxarkoaga, Arangoiti, Arabella, Zabala, Bilbao la Vieja e
Iturrigorri-Peñascal |
Menos de
20 por 1.000 en Abando, Indautxu, Basurto y Ametzola |
La desigualdad también aparece en
los ingresos. El mismo diagnóstico sitúa a Otxarkoaga, Arabella, San Francisco,
Altamira, Uretamendi e Iturrigorri-Peñascal entre los barrios con rentas
anuales inferiores a 18.000 euros, frente a otros como Abando e Indautxu, que
superan los 30.000 euros en el indicador utilizado.
Hay una asociación territorial muy
clara entre desventaja socioeconómica y peores indicadores de salud. Sin
embargo, no deberíamos presentar estos datos como una demostración de
causalidad individual: las diferencias de edad, composición demográfica y otros
factores también pueden influir. Para establecer comparaciones causales
rigurosas serían necesarias tasas ajustadas y análisis adicionales.
Propondría hablar de tres realidades
observables:
La vivienda. La humedad, el frío,
las barreras arquitectónicas y el hacinamiento tienen consecuencias directas
sobre la salud. En los barrios con edificios antiguos y hogares de rentas
bajas, las dificultades de rehabilitación y accesibilidad adquieren especial
relevancia.
El espacio público. Las pendientes,
la calidad de las aceras, los lugares de encuentro, los espacios verdes y las
conexiones de transporte determinan las posibilidades de movilidad, ejercicio y
vida social. Un banco, una plaza accesible o un ascensor urbano pueden tener
tanta importancia para la vida cotidiana de una persona mayor como otras
intervenciones específicamente sanitarias.
La segregación y el estigma. Vivir
en un barrio identificado con la pobreza o la marginalidad puede añadir
barreras simbólicas a las desigualdades materiales. Los barrios populares no
deben presentarse únicamente como territorios problemáticos: también poseen
organizaciones, relaciones y capacidades colectivas.
¿Qué ocurriría si evaluáramos cada
intervención urbanística o política de vivienda preguntándonos también qué
efectos tendrá sobre la salud y sobre las desigualdades entre barrios?
5. La afonía
participativa: tener necesidades, pero no tener voz
Las personas en exclusión severa
aparecen constantemente como destinatarias de intervenciones, pero mucho menos
como participantes en las decisiones que afectan a sus vidas.
La expresión afonía participativa me
parece muy sugerente, aunque introduciría un matiz: muchas personas no carecen
de voz. Lo que falta son espacios, relaciones y procedimientos institucionales
capaces de reconocerla y otorgarle consecuencias. Más que afonía hay sordera.
·
¿Quién
define las necesidades de las personas en exclusión?
·
¿Quién
decide qué respuestas son adecuadas?
·
¿Qué
capacidad tienen esas personas para modificar los servicios y las políticas que
las afectan?
No he localizado una estadística
oficial que mida directamente cuántas personas en exclusión severa participan
en la definición o evaluación de las políticas de salud en Euskadi.
La ausencia de ese indicador no
demuestra por sí sola que exista exclusión participativa. Sí señala una
limitación de los datos disponibles para conocerla y la escasa importancia que
se da a conocer esta realidad.
Podemos apoyar el argumento en tres
evidencias concretas.
La
participación institucional está reconocida, pero hay que comprobar su alcance.
El Pacto
Vasco de Salud incluye la participación entre sus principios y ha incorporado a
asociaciones de pacientes y profesionales en su elaboración. El Ayuntamiento de
Bilbao también inició en mayo de 2026 un proceso participativo para su II Plan
Municipal de Salud. La pregunta pertinente sería: ¿participan en estos procesos
las personas sin hogar, quienes viven situaciones de exclusión severa o quienes
encuentran mayores dificultades para relacionarse con las instituciones? ¿Lo
hacen directamente o mediante entidades que hablan en su nombre? Como digo, no
he encontrado datos suficientes para responder con rigor. Por eso propondría
formularlo como una exigencia de transparencia y evaluación participativa.
Una
experiencia de investigación participativa en Bilbao. En agosto de 2025, el Instituto de
Investigación Sanitaria Biobizkaia difundió los resultados de una investigación
sobre el diseño urbano y la actividad física en tres áreas de Bilbao, realizada
con metodología fotovoice. Las personas participantes documentaron mediante
fotografías y relatos los aspectos del entorno que facilitaban o dificultaban
la actividad física. El proyecto incluyó espacios de diálogo con asociaciones
vecinales, responsables políticos, profesionales de Osakidetza y personal
investigador.
ERDU – Fundación Gizakia. Programa comunitario especializado de atención
sociosanitaria de proximidad dirigido a personas con problemática de adicciones
y salud mental con serias dificultades para establecer un vínculo con los
recursos existentes, que acerca la atención allí donde se encuentre la persona.
La memoria de 2025 señala que aproximadamente en ocho de cada diez casos se
alcanzaron los objetivos acordados con la persona atendida. Estos objetivos
incluían mejoras de salud, reducción de consumos, acceso a recursos y
estabilización residencial. El programa ERDU es especialmente interesante
porque sus equipos se desplazan a la calle, los albergues, los comedores
sociales y otros espacios donde se encuentran las personas en exclusión severa.
El dato de ocho de cada diez casos es un resultado comunicado por el programa,
no una estimación de eficacia causal frente a un grupo de comparación. Aun así,
ofrece evidencia de que el trabajo sociosanitario de proximidad puede alcanzar
objetivos concretos y verificables.
Participar no consiste simplemente
en asistir a actividades. Consiste en poder aportar, decidir y ser reconocida
como alguien que forma parte de la comunidad. Pero no debemos idealizar la
participación. Las personas que viven situaciones de exclusión severa pueden
necesitar primero seguridad material, estabilidad residencial y apoyos
continuados. La participación no puede convertirse en una obligación adicional
que deban cumplir para demostrar su voluntad de inclusión.
6. Las redes
vecinales: cuando la comunidad también produce salud
Los barrios no son únicamente
escenarios donde se acumulan problemas. También son espacios donde se producen
respuestas colectivas.
Cuatro experiencias breves,
distintas entre sí.
Txoko Gurea, Otxarkoaga. Un proyecto impulsado por personas usuarias de Bizitegi, con organización
asamblearia y actividades culturales y comunitarias. Su interés está en la
capacidad de las propias personas para organizar espacios de relación y
participación.
Aukeragune, Otxarkoaga. Un centro de atención diurna y promoción comunitaria para personas
mayores que colabora con entidades sociales, educativas y sanitarias del
barrio. En 2025, 43 personas participaron en actividades comunitarias, el 45 %
de las atendidas. Es un ejemplo de articulación entre cuidados profesionales y
relaciones vecinales.
Ondoan, Bilbao la Vieja, San Francisco y Zabala. Una experiencia de intervención
comunitaria basada en la presencia de educadoras en el espacio público, la
escucha y el acompañamiento, desarrollada en el marco del Plan Zubirik
2021-2025. Ilustra la importancia de salir de los despachos y trabajar donde
transcurre la vida cotidiana.
AURKIGUNE. Mi experiencia de evaluación de
AURKIGUNE, el proyecto impulsado por Zubietxe y Bizitegi en Abusu-La Peña y
Errekaldeberri (“¿Evaluar la vida?”, Amaia González Llama e Imanol Zubero. https://documentacionsocial.es/21/a-fondo/evaluar-la-vida). En La Peña, la Casa Amarilla,
impulsada por Zubietxe, y en Errekaldeberri, el trabajo comunitario de
Bizitegi, buscan crear espacios de encuentro entre personas en exclusión y
vecindario, favoreciendo actividades compartidas y relaciones de pertenencia. Este
caso permitiría explicar una transformación fundamental: pasar de considerar a
las personas como usuarias de servicios a reconocerlas como participantes en la
vida comunitaria. De la evaluación que trabajamos sobre AURKIGUNE recuperaría
cuatro aprendizajes:
1. La participación comunitaria puede
fortalecer la autoestima, el reconocimiento y el bienestar de personas que
experimentan aislamiento y exclusión.
2. El encuentro cotidiano ayuda a
cuestionar los prejuicios que separan a las personas atendidas del resto del
vecindario.
3. La participación necesita
acompañamiento, tiempo, espacios estables y relaciones de confianza.
4. La continuidad de estos proyectos
exige compromisos institucionales y corresponsabilidad vecinal; no puede
descansar exclusivamente en la buena voluntad de unas pocas personas.
Estas experiencias permiten mostrar
que las relaciones sociales tienen consecuencias sobre la salud. El encuentro,
el apoyo cotidiano, la posibilidad de participar y el sentimiento de
pertenencia pueden actuar como factores protectores frente al aislamiento y el
sufrimiento.
Pero introduciría una advertencia
política: la comunidad no debe convertirse en la solución barata a los déficits
del Estado del bienestar. Las redes vecinales necesitan servicios públicos
sólidos, recursos y apoyo institucional, no pueden asumir indefinidamente
responsabilidades que corresponden a las administraciones. También hay que
evitar una visión idealizada de los barrios, pues en ellos existen
desigualdades, conflictos, relaciones de poder y formas de exclusión. Construir
comunidad requiere trabajar sobre esas contradicciones.
La cuestión es cómo establecer
relaciones de cooperación entre servicios públicos, organizaciones sociales y
vecindario que fortalezcan la autonomía de las personas y su capacidad
colectiva de decisión.
7. Cinco
propuestas para democratizar la salud desde los barrios
Primera. Incorporar la equidad territorial a todas las políticas públicas. Los indicadores de salud por
barrios deberían orientar las prioridades de inversión en vivienda,
accesibilidad, espacios públicos, educación y servicios sociales. No basta con
distribuir recursos de manera uniforme cuando las necesidades son profundamente
desiguales.
Segunda. Reforzar la atención primaria y su dimensión comunitaria. Los centros de salud necesitan
capacidad para trabajar con los servicios sociales, las organizaciones
vecinales y las entidades comunitarias. Esto exige tiempo profesional,
estabilidad de los equipos y mecanismos de coordinación que no dependan
exclusivamente de iniciativas personales.
Tercera. Garantizar una participación efectiva de las poblaciones en
exclusión. Crear
espacios donde las personas puedan intervenir en el diseño, desarrollo y
evaluación de los servicios que utilizan. La participación debe tener
consecuencias verificables sobre las decisiones institucionales.
Cuarta. Financiar de manera estable las infraestructuras comunitarias. Proyectos como AURKIGUNE muestran
que construir relaciones requiere continuidad. Las subvenciones de corta
duración dificultan mantener procesos de confianza, participación y cooperación
que necesitan años para consolidarse.
Quinta. Reconocer el conflicto social como parte de la salud democrática. Las movilizaciones por la
vivienda, contra los desahucios, por la accesibilidad o en defensa de los
servicios públicos también forman parte de la lucha por la salud. Ponen de
manifiesto necesidades colectivas que pueden quedar invisibilizadas en los
procedimientos administrativos.
8. Una
conclusión posible (reformista, para el mientras tanto)
Sabemos que la desigualdad enferma.
Lo sabemos desde hace mucho tiempo y disponemos de datos suficientes para
demostrarlo. Sabemos también que muchas de las condiciones que deterioran
nuestra salud pueden modificarse mediante decisiones políticas.
El problema es que seguimos
organizando nuestras respuestas de una manera que atiende las consecuencias de
la desigualdad mientras permite que sus causas continúen actuando.
Democratizar la salud desde el
territorio exige interrumpir esa dinámica. Significa preguntarnos qué
decisiones urbanísticas, económicas, laborales y sociales están produciendo
sufrimiento evitable, quiénes se benefician de ellas y qué podemos hacer para
transformarlas.
Y significa reconocer que las
personas que viven en nuestros barrios, incluidas aquellas que experimentan las
situaciones más graves de exclusión, tienen conocimientos, capacidades y
derechos que deben formar parte de las decisiones colectivas.
Un barrio saludable es un barrio
donde las personas pueden vivir dignamente, relacionarse, recibir cuidados y
participar en las decisiones que afectan a sus vidas. La salud necesita
servicios sanitarios de calidad, pero también necesita vivienda, seguridad
material, vínculos comunitarios y democracia.
Hay una diferencia entre demostrar
que existen desigualdades de salud, mostrar experiencias comunitarias
prometedoras y demostrar que una intervención determinada reduce la desigualdad
sanitaria. Disponemos de evidencias sólidas sobre lo primero, experiencias bien
documentadas sobre lo segundo y todavía necesitamos evaluaciones más rigurosas
para lo tercero.
Ahí puede situarse una
reivindicación importante para OSALDE: que la democratización de la salud se
traduzca en objetivos públicos medibles, participación efectiva de las
poblaciones más vulnerables y evaluación de las transformaciones reales en las
condiciones de vida de los barrios.
9.
Radicalizar la democratización de la salud desde el territorio: algunas
reflexiones a partir de Health Communism
Si
volvemos ahora a la cuestión de democratizar la salud desde el territorio, pero
radicalizamos nuestra reflexión a partir de la lectura de Health Communism,
de Beatrice Adler-Bolton y Artie Vierkant (2022; hay traducción al español en
la editorial Virus, 2026. https://viruseditorial.net/libreria/comunismo-de-la-salud-2/), aparecen algunas
preguntas que nos obligan a ir más allá de las propuestas que hemos planteado
hasta aquí. El libro comparte la preocupación por las desigualdades sociales de
salud, pero introduce una perspectiva más exigente al invitarnos a preguntarnos
por qué nuestra organización económica y social produce sistemáticamente
enfermedad y sufrimiento, cómo gestiona sus consecuencias y qué relaciones de
poder se reproducen mediante esa gestión.
La
primera cuestión tiene que ver con la manera en que comprendemos los
determinantes sociales de la salud. Hemos insistido en que la vivienda, el
trabajo, los ingresos, el entorno urbano o las relaciones comunitarias
condicionan nuestras posibilidades de vivir saludablemente. Sin embargo, esta
manera de plantear el problema puede llevarnos a considerar esas circunstancias
como factores externos que influyen sobre la salud de las personas. La crítica
desarrollada en Health Communism nos exige profundizar en esta relación,
ya que las condiciones que producen enfermedad y sufrimiento forman parte de la
propia organización de nuestras sociedades. La precariedad laboral, la
inseguridad residencial, la pobreza energética, la exposición desigual a
riesgos ambientales o la dificultad para acceder a cuidados adecuados son
consecuencias de decisiones económicas y políticas, de determinadas relaciones
de propiedad y de una distribución profundamente desigual de los recursos y del
poder.
Esto
significa que debemos pasar de una
preocupación por los determinantes sociales de la salud a una reflexión sobre
la producción social de la enfermedad.
No basta con demostrar que las personas pobres enferman más, que la esperanza
de vida varía según los barrios o que determinadas condiciones laborales
deterioran la salud física y mental. Debemos preguntarnos por qué seguimos
reproduciendo esas condiciones cuando conocemos sus consecuencias. La
desigualdad sanitaria es una expresión de relaciones sociales que distribuyen
desigualmente las posibilidades de vivir una vida saludable.
Desde
esta perspectiva, también debemos revisar nuestra manera de hablar del
agotamiento del Estado del bienestar. Hemos señalado que los sistemas
sanitarios y sociales se enfrentan a necesidades cada vez más complejas, que
requieren recursos, coordinación y continuidad asistencia, pero el problema es
más profundo. Nuestras instituciones se esfuerzan por atender las consecuencias
de desigualdades que nuestra organización económica y social continúa
produciendo.
La
contradicción es evidente, pues dedicamos recursos crecientes a reparar daños
mientras toleramos las condiciones que contribuyen a producirlos. Esto no resta
importancia a la defensa de unos servicios públicos universales, bien
financiados y de calidad; al contrario, refuerza su necesidad, pero nos obliga
a reconocer sus límites. Incluso un espacio sociosanitario plenamente integrado
podría terminar coordinando mejor la atención a las consecuencias de la
desigualdad sin modificar sustancialmente los mecanismos que la generan. La
integración de servicios es imprescindible para evitar que las personas sufran
la fragmentación administrativa de unas necesidades que, en sus vidas, son
inseparables. pero esa integración debe acompañarse de políticas capaces de
transformar las condiciones materiales que deterioran su salud.
Adler-Bolton
y Vierkant introducen, además, una crítica especialmente relevante a la manera
en que nuestras sociedades valoran a las personas según su capacidad
productiva. Su reflexión sobre las poblaciones consideradas excedentes (surplus) permite comprender cómo
determinadas vidas aparecen definidas fundamentalmente por su distancia
respecto al empleo, la autonomía económica o los patrones socialmente
establecidos de normalidad. Las personas enfermas, discapacitadas, dependientes
o excluidas del mercado laboral pueden acabar siendo consideradas una carga que
el resto de la sociedad debe sostener.
Esta
representación se encuentra detrás de muchos debates sobre la sostenibilidad de
los sistemas de protección social. Es legítimo y necesario preguntarnos cómo
financiar los cuidados y utilizar adecuadamente los recursos colectivos, lo
problemático aparece cuando el coste de atender a las personas se convierte en
el criterio fundamental para valorar sus necesidades o cuando se exige que las
políticas sociales demuestren su rentabilidad mediante la recuperación de
capacidades productivas. ¿Por qué debemos justificar la atención a una persona
enferma o dependiente apelando a su posible reincorporación al trabajo, al
ahorro futuro que puede generar o a los beneficios económicos de la
intervención? ¿Acaso el derecho a vivir dignamente depende de nuestra capacidad
para producir?
Esta
pregunta afecta directamente a las políticas de inclusión social. En el marco
de las llamadas políticas de activación la intervención se organiza alrededor
de itinerarios que pretenden devolver a las personas a situaciones de autonomía
y productividad previamente definidas. Es comprensible que muchas personas
aspiren a acceder a un empleo, recuperar su independencia o participar más
activamente en la sociedad, pero deberíamos evitar que esas aspiraciones se
conviertan en condiciones para merecer reconocimiento y protección. El derecho
a recibir cuidados y a vivir dignamente no puede depender de la capacidad de
cada persona para responder a nuestras expectativas de integración.
Aquí
adquiere especial importancia la cuestión de la participación de las personas
en exclusión severa. Hemos hablado de su «afonía participativa», aunque quizá
sería más preciso hablar de la sordera de unas instituciones que tienen
dificultades para escuchar y reconocer a quienes atienden. Health Communism
permite comprender esta situación como algo más que un déficit de
participación. Cuando una persona es identificada fundamentalmente como
paciente, usuaria, beneficiaria o dependiente, corre el riesgo de quedar
reducida a sus necesidades y carencias. Su experiencia se convierte en objeto
de valoración profesional y administrativa, mientras sus conocimientos,
preferencias y capacidades para intervenir en las decisiones colectivas reciben
un reconocimiento mucho menor.
Cuando
las personas en exclusión participan en actividades compartidas con el
vecindario, establecen relaciones de reciprocidad y encuentran espacios donde
sus aportaciones son reconocidas, se cuestionan algunas de las fronteras que
las separan del resto de la comunidad. Pero tampoco podemos convertir la
participación comunitaria en una nueva obligación. Una persona tiene derecho al
cuidado y al reconocimiento, aunque no participe en actividades, aunque no
pueda aportar nada que consideremos socialmente útil o aunque necesite apoyos
permanentes. De lo contrario, habremos sustituido la exigencia de productividad
económica por otra de productividad comunitaria.
La
perspectiva de Health Communism también permite profundizar en nuestra
lectura de las desigualdades territoriales. Los datos que hemos presentado
sobre Bilbao muestran diferencias importantes entre barrios en ingresos,
enfermedades crónicas, problemas de salud mental y esperanza de vida. Estas
desigualdades expresan una distribución territorial de las condiciones
materiales necesarias para vivir saludablemente, pero debemos ir más allá y
preguntarnos qué relaciones económicas y políticas contribuyen a mantenerlas. Se
llama capitalismo (y colonialismo y patriarcado).
Resulta
especialmente sugerente el concepto de «abandono extractivo» que desarrollan
Adler-Bolton y Vierkant y con el que describen situaciones en las que
determinadas poblaciones sufren formas de desprotección y, al mismo tiempo, se
convierten en objeto de actividades económicas que obtienen beneficios de su
vulnerabilidad. El abandono no significa necesariamente ausencia de
instituciones o de intervención, puede coexistir con una intensa actividad
asistencial, administrativa y empresarial. Esta idea abre preguntas relevantes
sobre el mercado de la vivienda, la precariedad residencial, los procesos de
segregación urbana o la organización de determinados servicios de atención.
¿Quién obtiene beneficios de unas condiciones de vida que deterioran la salud?
¿Qué intereses económicos dificultan su transformación? ¿Hasta qué punto
algunas respuestas institucionales administran situaciones de vulnerabilidad
sin modificar las relaciones que las producen?
No
se trata de aplicar mecánicamente este concepto a nuestros barrios, ni deducir
de las diferencias estadísticas de salud la existencia de mecanismos concretos
de extracción económica, pero puede ayudarnos a formular nuevas preguntas de
investigación y a reconocer que las desigualdades territoriales no son
únicamente el resultado de una distribución desigual de necesidades, sino
también de decisiones sobre la inversión, la propiedad, el acceso a los
recursos y las prioridades públicas.
Finalmente,
Health Communism ofrece una perspectiva especialmente fecunda para
pensar el papel de las redes comunitarias y del apoyo mutuo. Las autoras
recuperan la experiencia del Colectivo Socialista de Pacientes de Heidelberg
para mostrar cómo las personas enfermas pueden convertir sus experiencias
compartidas de sufrimiento en conocimiento colectivo y acción política. Más
allá de las particularidades y controversias de aquella experiencia, su interés
reside en cuestionar la separación entre quienes conocen y deciden y quienes
reciben pasivamente las intervenciones.
Esto
nos invita a ampliar nuestra concepción de la salud comunitaria. Las redes
vecinales pueden contribuir a combatir la soledad, acompañar a personas
vulnerables, facilitar el acceso a recursos y mejorar el bienestar cotidiano, son
funciones fundamentales, pero su capacidad transformadora no se agota en
complementar la atención profesional. También pueden -y deben- identificar
injusticias, cuestionar decisiones institucionales, reclamar derechos y
organizar respuestas colectivas frente a las condiciones que producen
sufrimiento.
Una
movilización contra un desahucio puede ser una intervención sobre las
condiciones sociales de salud, como lo son las luchas por mejorar las
condiciones laborales, garantizar suministros básicos, eliminar barreras
arquitectónicas o defender los servicios públicos. En todas ellas encontramos
una dimensión de cuidado que desborda los espacios sanitarios y asistenciales,
adquiriendo un significado político: proteger la vida exige actuar sobre las
relaciones sociales que la ponen en riesgo.
Todo
esto nos devuelve a una cuestión que he venido trabajando en otros ámbitos: la interrupción
como práctica de transformación social. Si nuestra organización económica y
social produce sistemáticamente determinadas formas de enfermedad y
sufrimiento, democratizar la salud exige desarrollar capacidades colectivas
para interrumpir los mecanismos que las reproducen. Interrumpir la inseguridad
residencial, la explotación laboral, la segregación urbana, la subordinación de
los cuidados a la rentabilidad económica o las prácticas institucionales que
reducen a las personas a categorías administrativas.
La
interrupción adquiere aquí una doble dimensión. Por una parte, permite hacer
visibles las dependencias y relaciones de poder que permanecen ocultas durante
el funcionamiento ordinario de nuestras instituciones. Por otra, puede abrir
posibilidades para construir relaciones diferentes. Las experiencias de
organización comunitaria, apoyo mutuo y movilización social adquieren todo su alcance
cuando consiguen modificar las condiciones que producen vulnerabilidad y
fortalecer las capacidades colectivas para sostener la vida.
Por
supuesto, estas prácticas no garantizan por sí solas transformaciones
estructurales. Muchas interrupciones son parciales, temporales o terminan
siendo absorbidas por las instituciones y los mercados. De ahí la importancia
de conectar las iniciativas comunitarias con políticas públicas, derechos
exigibles y mecanismos democráticos capaces de consolidar sus resultados.
Necesitamos comunidades con capacidad de iniciativa e instituciones dispuestas
a compartir poder, asumir responsabilidades y modificar sus prioridades.
10.
La salud como proyecto colectivo: del cuidado a la democracia
Quisiera
terminar recuperando una reflexión que aparece en El espíritu del 45, el
documental de Ken Loach sobre la construcción del Estado del bienestar
británico tras la Segunda Guerra Mundial (https://www.documaniatv.com/historia/el-espiritu-del-45-video_6bebac235.html). En él interviene
Julian Tudor Hart (1927-2018), un médico que ejerció durante décadas en una
comunidad minera de Gales y que fue uno de los grandes defensores del Servicio
Nacional de Salud británico (NHS). Su compromiso con una medicina pública,
universal y socialmente orientada tuvo también una importante influencia en
España, donde mantuvo estrechos vínculos con la medicina de familia,
particularmente en Cataluña.
Tudor
Hart es conocido, entre otras aportaciones, por haber formulado en 1971 la
denominada «ley de cuidados inversos», según la cual la disponibilidad de una
buena atención médica tiende a variar inversamente con las necesidades de la
población atendida, una tendencia que se acentúa cuando los servicios
sanitarios están más expuestos a las fuerzas del mercado (The Lancet, 1971 Feb 27;1(7696):405-12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4100731/). Dicho de otro
modo, quienes más necesitan atención son, con frecuencia, quienes encuentran
mayores dificultades para recibirla. Esta constatación, formulada hace más de
medio siglo, conserva toda su actualidad y nos recuerda que la universalidad
formal de los servicios no garantiza, por sí sola, la equidad efectiva en el
acceso a los cuidados.
Pero
la cuestión es todavía más profunda. En su libro ¿Cuánto vale una vida? O
cómo pensar la dignidad humana en un mundo desigual (2022. https://imanol-zubero.blogspot.com/2024/07/cuanto-vale-una-vida.html), el médico,
antropólogo y sociólogo Didier Fassin plantea una pregunta radical: ¿tienen
todas las vidas humanas el mismo valor en nuestras sociedades? Formalmente
afirmamos que sí, pero las condiciones materiales en las que viven y mueren las
personas muestran una realidad muy diferente. La esperanza de vida, la
exposición a la enfermedad, la posibilidad de recibir cuidados o la
probabilidad de morir prematuramente se distribuyen de manera profundamente
desigual. Como señala Fassin, «las desigualdades ante la vida son, simplemente,
el precio que pagar por las desigualdades estructurales de la sociedad generadas
por las leyes del mercado y la ausencia de corrección, siquiera parcial, por
parte de los servicios públicos sanitarios y sociales».
La
reflexión de Fassin nos obliga a reconocer que las desigualdades de salud no
son únicamente diferencias estadísticas entre grupos sociales o territorios,
sino la expresión de una jerarquización efectiva de las vidas humanas. Cuando
unas personas pueden esperar vivir varios años más que otras simplemente por el
barrio en el que residen, cuando determinadas poblaciones soportan condiciones
de trabajo, vivienda o alimentación que deterioran sistemáticamente su salud, o
cuando las personas más vulnerables encuentran mayores dificultades para
acceder a los cuidados que necesitan, estamos ante algo más que un problema de
organización sanitaria, estamos ante una cuestión de justicia y de dignidad
humana. Una sociedad que proclama la igualdad de todas las vidas, pero tolera
desigualdades evitables en sus posibilidades de supervivencia y bienestar, está
incumpliendo su promesa democrática fundamental.
En
un momento del documental, Tudor Hart afirma: «Creo que podemos aprender a ser
socialistas en el servicio sanitario, pienso que el servicio sanitario es un
servicio gratuito en el que juntamos los riesgos para que todo el mundo se sienta
responsable de todo el mundo. Somos los cuidadores de nuestros hermanos y
nuestras hermanas».
Me
parece una reflexión especialmente pertinente para cerrar esta intervención,
porque nos recuerda que el sistema público de salud no es solamente una estructura
institucional destinada a prestar determinados servicios, sino la expresión de
una determinada manera de entender la vida en común. Compartir los riesgos,
asumir colectivamente la responsabilidad por el bienestar de todas las personas
y garantizar que nadie quede desprotegido por carecer de recursos son
decisiones profundamente políticas. En este sentido, las políticas de salud no
son simplemente policies, intervenciones sectoriales que podemos evaluar
atendiendo exclusivamente a su eficacia o eficiencia, sino que remiten también
a la polity, a la propia configuración de nuestra comunidad política, a
los derechos y obligaciones que reconocemos y a las relaciones de solidaridad
sobre las que queremos organizar nuestra convivencia.
Desde
esta perspectiva, democratizar la salud desde el territorio significa, por
supuesto, garantizar servicios sanitarios y sociales universales, accesibles y
de calidad, reducir las desigualdades entre barrios, fortalecer las redes
comunitarias y reconocer a todas las personas como sujetos de derechos y
participantes en las decisiones colectivas. Significa también superar la
fragmentación institucional, reforzar la atención primaria y reconocer que las
condiciones de vida cotidiana son tan importantes para la salud como la atención
que recibimos cuando enfermamos.
Pero,
si llevamos hasta sus últimas consecuencias las reflexiones que hemos
desarrollado, particularmente las que nos propone Health Communism,
democratizar la salud exige algo más. No basta con distribuir mejor los
recursos sanitarios ni con organizar de manera más eficiente la atención a las
personas enfermas. Es necesario democratizar las decisiones sobre la producción
y distribución de las condiciones materiales que hacen posible una vida
saludable, lo que significa discutir sobre la vivienda, el trabajo, los
cuidados, los recursos económicos, el urbanismo, las prioridades de inversión
y, en definitiva, las relaciones de poder que atraviesan nuestra sociedad.
Significa también cuestionar una organización social que sigue valorando de
manera desigual las vidas según su productividad, su autonomía económica o su
capacidad de consumo, como si el derecho a vivir dignamente dependiera de
nuestra utilidad para el mercado.
No
se trata de restar importancia a los servicios sanitarios ni de minusvalorar
los avances que han hecho posible una atención pública de calidad. Al
contrario, se trata de defenderlos desde una comprensión más amplia y exigente
del derecho a la salud, porque sabemos que muchas de las enfermedades y sufrimientos
que atendemos tienen su origen en condiciones sociales que podrían modificarse
y porque sabemos también que las personas y comunidades afectadas no tienen por
qué limitarse a recibir pasivamente las respuestas que otros diseñan para
ellas, sino que pueden convertirse en protagonistas de su propia
transformación.
La
cuestión fundamental, por tanto, no es solamente cómo atender mejor a quienes
enferman o sufren, sino por qué seguimos produciendo tantas situaciones
evitables de enfermedad y sufrimiento, qué relaciones económicas y sociales
permiten su reproducción, quiénes se benefician de ellas y qué podemos hacer
colectivamente para transformarlas.
Volviendo
a la reflexión de Tudor Hart, democratizar la salud consiste, en último
término, en llevar hasta sus consecuencias políticas esa idea tan sencilla y
tan radical de que todas las personas somos responsables del bienestar de todas
las demás, no como una apelación abstracta a la solidaridad individual, sino
como un compromiso colectivo para construir instituciones, comunidades y
relaciones sociales que hagan posible una vida digna para todas las personas.
Porque la salud no es algo que debemos proteger cuando se deteriora, sino una
posibilidad de vida que debemos construir y garantizar colectivamente.
